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惠州市社会基本医疗保险实施细则(试行)

2016-3-30
第一条 根据《惠州市社会基本医疗保险办法》(惠府令第60号,以下称《办法》)的有关规定,制定本细则。
  第二条 本细则所称:
  居民是指具有本市户籍的城镇和农村户籍居民;
  职工月工资总额是指用人单位以货币形式支付给职工本人的全部劳动报酬。一般包括:各种形式的工资、奖金、津贴、补贴、延长工作时间及特殊情况下支付的属于劳动报酬性的工资收入等。职工月平均工资总额是指职工上年度月工资总额的平均数。
  职工医保是指城镇职工基本医疗保险(含灵活就业人员);
  居民医保是指居民基本医疗保险;
  社保所是指乡镇(街道)社会保险管理所;
  特困群众是指本市户籍人员中享受最低生活保障的对象、农村“五保户”、城镇“三无对象”(无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人)和经市、县(区)人民政府确认的其他特殊困难居民及完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾居民;
  医保费是指社会基本医疗保险费;
  医保基金是指社会基本医疗保险基金,包括职工医疗保险基金、居民医疗保险基金和医疗保险救助基金; 
  灵活就业人员是指具有本市户籍的下岗失业人员及未实现就业的居民;

  社会申办退休人员是指达到法定退休年龄,并在本市社会保险基金管理局及其下属机构(以下称社保经办机构)按月领取养老金的无单位退休人员;
  大学生是指在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制学生和非在职研究生;
  困难企业是经县(区)以上人民政府国有资产管理、劳动保障和财政部门认定为生产经营确有困难的国有、集体企业;
  基层卫生服务机构是指乡镇卫生院、行政村卫生站和各街道办事处社区卫生服务中心; 
  门诊定点机构是指参保人按照长住地就近的原则,选定作为本人或家庭成员门诊首诊的基层卫生服务机构和二级、三级定点医疗机构;

  医疗费用的自付部分是指参保人住院治疗时发生的符合医保基金支付范围,并由个人按一定比例支付的部分医疗费用;
  参保证明是指由社保经办机构出具的居民参保证明或参保职工目前使用的社保IC卡。
  第三条 各乡镇政府和街道办事处负责辖区内居民参保的宣传发动、政策咨询;并在每年的912月份组织村民委员会和社区工作站动员所有居民参加居民医保;村民委员会原则上统一选定一个缴费档次,并统一为辖区内居民代办参保缴费手续。
  社保所应加强对参保人资料的审核和管理,原始资料应按要求归档,并于每年的331日前移交给所属县、区社保经办机构。
  各门诊定点机构均应为登记管理的参保人办理门诊就医登记手续,并上传到所在地的社保经办机构;同时应按规定为参保人建立健康档案和健康指导。
  第四条 本市行政区域内的所有用人单位均应按有关规定到经营地或工商登记地的地税部门及社保经办机构办理参保及缴费登记,并按规定每月到地税部门申报缴纳职工医保费。
  符合参加居民医保条件的居民,原则上到户籍登记地社保经办机构或社保所办理参保手续。
  第五条 城镇职工医保由所在单位统一办理参保手续。居民医保以家庭为参保单位,同一户口簿内符合参保条件的成员必须按同一缴费档次同时参保。
  在全日制学校就读的学生或未满18周岁的居民,不能以灵活就业人员身份参加职工医保。
  第六条 参加社会基本医疗保险的人员应按相应的规定按时参保缴费。
  (一)用人单位职工和灵活就业人员办理参加职工医保时,由用人单位和灵活就业人员按有关规定到地税部门和社保经办机构办理参保、缴费和登记等相关手续。
  (二)村民委员会为本辖区内居民办理参保时,应由家庭填写《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》,由村民委员会代收医保费。村民委员会应汇总《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》报送所在乡镇(街道)社保所或社保经办机构,办理参保登记手续。
居民以家庭为单位参保时,应向社保经办机构或社保所提供户口簿及复印件,同时填写《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》,办理参保登记手续。
  (三)特困群众参加居民医保(参加C档)时,应持县级以上民政部门发放的有效证件或残疾人联合会发放的残疾证明(只限各类残疾一级和二级人员)随家庭一起参加居民医保。
  第七条 职工医保费由地税部门负责征收;居民医保费由社保经办机构负责征收。
  退休时办理了逐月缴费的参保职工,如需改为一次性趸缴,其退休后的职工医保缴费年限计算为一次性趸缴的缴费年限。
  由村民委员会代办参保缴费的,在办理参保登记手续后,村民委员会应到社保经办机构指定的收费单位缴纳代收的居民医保费。
  居民以家庭为单位办理参保缴费的,居民应凭社保经办机构或社保所打印的缴费凭证,到社保经办机构指定的收费单位缴纳居民医保费。
  社保经办机构或社保所应为参保缴费的参保居民,以户为单位出具参保证明。
  参加居民医保的,应在每年的91日起至1231日止,缴纳下一年度的医保费;资料有变更的,应在办理资料变更手续后,缴纳医保费。
  在本年度内新增的参保居民,应缴纳当年的医保费。
  第八条 参保人有下列情况之一的,应及时到参保地地税部门、社保经办机构或社保所办理变更手续:
  (一)参加职工医保的人员,在与用人单位终止或者解除劳动关系后,用人单位应在职工办理解除劳动关系后的20个工作日内,到地税部门及社保经办机构办理终止医疗保险关系相关手续。
  (二)参加居民医保的居民实现就业后参加职工医保或以灵活就业人员身份参加职工医保的,应在办理职工医保前,到参保地社保经办机构或社保所办理居民医保停保手续,所缴的居民医保费不予退还。
  (三)参加职工医保或居民医保后应征入伍的,用人单位或家庭成员应在20个工作日内,凭当地政府征兵办发出的《入伍通知书》到户籍所在地地税部门及社保经办机构(或社保所)办理停保手续。退伍复转军人新的续(参)保时间,从批准退出现役的时间开始计算。退伍复转军人在批准退出现役后3个月内办理续(参)保缴费手续的,其服现役时间视为职工医保或居民医保的连续缴费时间。超过3个月后再办理续(参)保的,视为新参保,其服役时间不计算为连续缴费时间。
  (四)参加居民医保的家庭需改变缴费档次的,应在912月份到当地村民委员会、社保所或社保经办机构办理下一年度缴费资料变更手续。
  第九条 市、县(区)财政部门应将本级财政承担的居民医疗保险补助资金纳入当年财政预算。市、县(区)财政承担的居民基本医疗保险补助资金,应在每年的630日前,按社保经办机构提供的本年度参保人数和补助标准,一次性拨入各县、区居民医疗保险基金财政专户。省级以上财政补助的居民医疗保险资金,由市、县(区)财政部门及时拨入各县、区居民医疗保险基金财政专户。
  特困群众参加居民医保的个人缴费部分,由其户籍所在地财政部门按照社保经办机构提供的特困群众本年度参保人数和补助标准,在当年的630日前将本年度的个人缴费部分,拨入同级居民医疗保险基金财政专户。
  第十条 社保经办机构负责将征集的居民医保费划入居民医保基金财政专户,同时编制居民医保费划解清单及相应的缴款凭证报送财政部门,做好各级财政补助资金请拨、记账及对账工作。严格按照《惠州市社会基本医疗保险基金会计核算管理办法》,对社会基本医疗保险基金收支情况进行会计核算;市社保经办机构负责惠城区职工医疗保险待遇的核发工作,并进行职工医保基金的会计核算。
  第十一条 困难企业在职职工可以选择参加居民医保,参保时按本细则第六条的规定办理;参加职工医保和居民医保的时间均连续计算。困难企业应到当地地税部门和社保经办机构办理职工医保暂停手续,当企业恢复生产或被转让、兼并后,原企业或承继企业应继续为其职工办理职工医保手续。困难企业进入破产资产清算时,应按相关法律、法规和政策的规定,优先为其职工缴纳社会保险费。
  第十二条 参保职工和参保居民在本年度内,自参保缴费的次月起享受医保待遇;参保居民在规定缴费时间内缴纳下一年度医保费的,从下一年度11日起按规定享受医保待遇。
  参加居民医保的时间,不计算为参加职工医保时间。
  参保人欠缴或间断缴纳医保费未超过3个月(含3个月)的可以补缴,补交后连续计算参保时间。欠缴或间断缴纳医保费超过3个月(不含3个月)再参保的,视同新参保,按新参保的有关规定享受医保待遇。
  参保职工在本市行政区域内流动时,原所在单位欠缴职工医保费未超过3个月(含3个月)的,新单位或个人在补缴所欠的医保费后,其参加职工医保的缴费时间可连续计算。
  在本市各县、区之间流动,或从本市行政区域外转入我市的参保职工和复员转业军人,其医保实际缴费年限和视同缴费年限接续计算。
  第十三条 参保人因病就医,按本人参保缴费标准的不同,享受相应的医保待遇。参保居民在年度内转为参加职工医保的,在职工医保待遇生效前所发生的医疗费由居民医保基金支付;参保职工停保后在次月参加居民医保的,参保当月内发生的医疗费用,由居民医保基金按规定支付。
  参保人跨年度住院的结算时间以出院时间为准,年度最高支付限额以出院时的自然年度计算。
  参保人符合计划生育政策生育的,其新生儿在8个月(含8个月)内参保的,新生儿自出生之日起至办理参保缴费手续期间内因病发生符合规定的医疗费用,由居民医保基金按规定支付。
  参保人欠缴或间断缴纳医保费在3个月内(含3个月)补缴的,正常享受医保待遇,其间发生的医疗费用可由医保基金按规定支付。
  第十四条 参保职工的医疗保险个人账户,可以支付其本人和家庭成员在定点医疗机构门(急)诊或定点零售药店配药所产生的医疗费用。个人账户支付不足时,由参保人自付。
  参保职工个人账户因社会基本医疗保险终端服务机(POS机)故障无法使用时,参保人的医疗费用先由本人垫付,然后在30天内持定点医疗机构收费凭证和参保职工IC卡到社保经办机构或指定银行办理冲卡手续,但只能划出个人账户的现有金额。
  办理异地就医手续的参保职工,其个人账户金额按社保经办机构规定的时间划入本人的金融账户。
  参保人在年度内因死亡、出国定居等原因终止医疗保险关系的,由社保经办机构对其个人账户余额进行清算,并按规定一次性予以支付。属于依法继承的,由继承人向社保经办机构提供本人与被继承人的关系证明、被继承人的死亡证明及身份证复印件(需核对原件)。
  第十五条 参保人因病在本市行政区域内就医的,应出示本人参保证明,在核对无误后办理就医手续。按下列方式结算医疗费用。
  (一)在本市行政区域内与社保经办机构电脑联网的定点医疗机构就医的,在本次医疗终结后,个人只需用个人账户余额或现金支付个人支付部分;属于医保基金支付的部分,由社保经办机构与定点医疗机构直接结算。
  (二)在本市行政区域内未与社保经办机构电脑联网或在本市行政区域外医疗机构住院(含急诊)的,医疗费用先由个人垫付,在本次医疗终结后60日内凭疾病诊断证明书、出院小结原件、有效医疗费用票据原件、医疗费用明细清单、银行账号和本人身份证复印件(本人无身份证的提供户口簿,转院的需提供转院手续、异地就读的学生需提供学校证明)等资料,到社保经办机构或社保经办机构委托的医疗机构办理报销手续。
  (三)参保居民因符合计划生育规定生育或终止妊娠在定点医疗机构住院的,其家属应在参保人住院的7日内携带产妇《身份证》、《结婚证》、有效的计划生育证明以及主诊医生签署的《惠州市居民基本医疗保险生育待遇申报表》到参保地社保经办机构或社保所申报,医院凭当地社保经办机构确认的《惠州市居民基本医疗保险生育待遇申报表》按规定结算。在本市行政区域外生育的需同时按本条第二项的规定执行。
  (四)参保人在本市行政区域内因病住院,在办理出院手续时,其本人或家属应在《惠州市社会基本医疗保险住院费用结算单》上签名认可。对有争议的医疗费用,参保人有权向医院查询有关明细项目。
  (五)参保人经本人选定的门诊定点机构转诊(含急诊)到本市行政区域内其他定点医疗机构门诊就诊的,医疗费用先由个人垫付,参保人应在就诊之日起60日内凭疾病诊断证明书、门诊病历、有效医疗费用票据、医疗费用明细清单,门诊转诊的还需提供转诊证明和本人身份证复印件(核对原件)等资料到本人选定的门诊定点机构办理报销手续。
  第十六条 异地就读的学生和异地居住或工作(连续一年以上)的参保人应办理异地就医登记手续,异地居住和工作的需提供当地社区居委会或村民委员会的证明,并严格遵守异地就医的有关规定。
  办理异地就医登记的参保人应到参保地社保经办机构或社保所领取《惠州市社会基本医疗保险异地居住就医登记表》一式两份,并选择12家居住地基本医疗保险定点医疗机构(当地未实行基本医疗保险制度的,需选择公立医疗机构),经所选医疗机构和当地医疗保险经办机构盖章(需注明所选医疗机构的等级)确认后,交参保地社保经办机构备案。参保人在选定的医疗机构就医,及因病情需要由选定医疗机构办理转院手续到本市行政区域外定点医疗机构就医的,医保基金支付比例按本市行政区域内的同级定点医疗机构标准执行。未办理转院自行到非选定医疗机构住院的,发生符合规定的住院医疗费用,医保基金支付比例按《办法》第二十一条的有关规定执行。
  办理异地就医手续的,门诊医疗待遇按包干给门诊定点机构的费用一次性划入本人的金融账户。即参加职工医保的每人每年156元(每月13元),参加居民医保A档的每人每年20元、B档的每人每年30元、C档的每人每年100元。
  异地就读的参保人只需凭就读学校的录取通知书或就读学校的其他有效证明(含证件),到参保地社保经办机构或社保所办理登记备案手续。门诊医疗待遇划入本人提供的个人金融账户。
  第十七条 参保人因病造成进食、翻身、大小便、穿衣和洗漱、自我移动五项中有一项不能自理者,可申请办理家庭病床。家庭病床原则上由基层卫生服务机构负责,经社保经办机构同意的可由二级、三级医院负责。办理家庭病床期间,参保人不再享受普通门诊医疗待遇。
  (一)参保人办理家庭病床由定点医疗机构诊治医师出具家庭病床通知单,经该医疗机构医务科审查同意,并持用人单位(或参保人所在社区、村民委员会)的证明和家庭病床通知单报当地社保经办机构或社保所批准后,在定点医疗机构办理家庭病床登记手续。
  (二)家庭病床医疗费用实行由社保经办机构与定点医疗机构定额结算的办法,其定额标准按同类医院定额标准的70%计算,每3个月计算一次定额,由定点医疗机构向社保经办机构结算。参保人选用家庭病床治病时,起付标准按负责家庭病床的定点医疗机构的住院起付标准执行,起付标准以上的医疗费用,按负责家庭病床的定点医疗机构住院支付比例由医保基金支付。
  (三)在设立家庭病床诊疗期间,医患双方应严格执行定点医疗机构及社保经办机构的各项规定和制度。
  第十八条 参保人应在每年的1231日前,按本人或家庭长住地就近的原则,选择一家基层卫生服务机构作为本人或家庭下一年度的门诊首诊医疗机构,并填写《惠州市门诊基本医疗保险登记表》。参保职工可选择本市行政区域内任一家一级、二级、三级定点医疗机构作为本人的门诊定点机构。
  参保人可选择以下任意一种方式,选择本人或家庭成员的门诊定点机构。
  (一)参保人选定门诊定点机构后,由用人单位或个人到社保经办机构或社保所登记。
  (二)本人到选定的门诊定点机构登记。
  基层卫生服务机构应按方便参保人的原则,确定一定数量的行政村卫生站或社区卫生服务站作为其下属门诊定点机构,并报当地劳动保障行政部门和社保经办机构备案,纳入该基层卫生服务机构管理。参保人原则上应在选定的门诊定点机构就医,因病情(不含急诊)需要到本市行政区域内其他定点机构就医的,门诊定点机构应按规定办理转诊手续,医疗费用报销按本细则第十五条第五项的规定执行。
  参保人年度内选定的门诊定点机构,一年内保持不变。
  第十九条 参保人患门诊特定病种符合规定的,可申请办理特定门诊。参保人应凭社保经办机构指定的定点医疗机构出具的《惠州市社会基本医疗保险特定门诊申请表》和相关资料到当地社保经办机构办理手续。社保经办机构指定办理特定门诊申请的定点医疗机构,应严格执行劳动保障行政部门和社保经办机构关于特定门诊的有关规定,不得为不符合规定条件的参保人开具相关的证明材料。
  申请特定门诊得到批准后,参保人方可到指定的定点机构就诊、购药。
  参保人转换医保险种后,特定门诊待遇按新参加的医保险种规定执行。
  门诊特定病种目录及基本医疗费用限额标准见附件。
  第二十条 意外伤害有下列情形之一的,医保基金应予以支付:
  (一)己方责任(不含工伤、自杀、自残、酗酒、交通事故及由此造成的伤害和其他违法行为造成的伤害)。
  (二)三个月后经公安部门处理无法认定责任人或责任人无赔偿能力的。
  第二十一条 申请医保救助的参保人原则上应在第二年6月份前,向当地社保经办机构或社保所提交《惠州市社会基本医疗保险救助申请表》(一式两份),申请医保救助,申请上一年度医保救助的截止时间为第二年1231日。社保经办机构根据申请人当年住院自付费用情况和《办法》第二十三条和第三十五条的有关规定,对申请人情况进行核准,在30个工作日内将医保救助金划入申请人金融账户。
  第二十二条 原城镇职工基本医疗保险定点机构作为社会基本医疗保险的定点机构。定点医院应按规定成立社会基本医疗保险办公室,配备12名工作人员专人负责社会基本医疗保险工作;其他定点医疗机构和定点零售药店应指定专人负责社会基本医疗保险工作,并有单位领导分管。
  惠城区范围内定点机构的确认和考评由市劳动保障行政部门负责;服务协议由市、惠城区社保经办机构共同签订。
  第二十三条 各行政事业单位不得从本单位各种经费中为未成年人报销医疗费。
  参保人终结医保关系时,除参保职工的个人账户余额可提取现金外,其余均不予退还。
  参保人因病造成生活确有困难的,可到当地民政部门申请社会医疗救助。
  参保人在参保后应向社保经办机构申领参保证明,办理“惠州市社会保障卡”。在未办理统一的“惠州市社会保障卡”前,参保居民就医时应向定点医疗机构出示参保证明和身份证或户口簿,参保职工可凭原有的社保IC卡就医。统一办理了“惠州市社会保障卡”后,参保人可凭社保卡就医。
  第二十四条 原参加城镇居民基本医疗保险的参保居民,应自200971日起至930日止,按本人选定的缴费档次,一次性缴纳200971日至20101231日(即1年半)的居民医保费。自2011年起再按自然年度缴纳医保费。
  参保人应在20097月至9月选择门诊定点机构,自2009101日起按规定享受门诊待遇。
  市社会保险经办机构可根据《办法》、本细则及其他配套文件制定相应的经办流程及经办指南。
  第二十五条 本细则自200971日起施行。《惠州市直城镇职工基本医疗保险实施细则》(惠府〔200174号)、《惠州市城镇居民基本医疗保险实施细则》(惠市劳社〔2007166号)同时废止,市、县(区)人民政府及其所属部门在此前发布的有关城镇职工、城镇居民基本医疗保险、灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险的相关文件,与本细则不一致的,按本细则的有关规定执行。市、县(区)人民政府及其所属部门制定的新型农村合作医疗的有关文件执行至20091231日废止,自201011日起农村户籍居民医保执行本细则。本细则有效期5年。
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